| A pályázó egyházközség megnevezése: | |
| A pályázó egyházközség címe: | |
| A pályázó egyházközség bankszámlaszáma: | |
| A pályázó egyházközség (elnök) lelkipásztora: | |
| A pályázó egyházközség főgondnoka: | |
| A pályázó egyházközség szeretetszolgálati kapcsolattartója: | |
| A pályázati kapcsolattartó neve: | |
| A pályázati kapcsolattartó tisztsége: * | Filemon önkéntes / gyülekezeti tag / presbiter / lelkipásztor |
| A pályázati kapcsolattartó telefonszáma: | |
| A pályázati kapcsolattartó e-mail címe: | |
| A pályázat címe: | |
| A gyülekezet választói névjegyzékében szereplő egyháztagok száma: | |
| A pályázatban bemutatott program működésének kezdete: | |
| A pályázatban bemutatott programot megvalósító munkatársak száma (fő): | |
